La ricostruzione mammaria ha lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una forma mammaria adeguate. Sono candidate per tale operazione per lo più donne le cui mammelle abbiano subito un’amputazione chirurgica (mastectomia) oppure siano congenitamente assenti per un’anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche sono molteplici, quella più ideale per la paziente viene discussa e decisa con il chirurgo durante la visita preliminare.
Esistono diversi metodi di “ricostruzione mammaria”, ciascuno con indicazioni diverse a secondo di vari fattori quali:
- tipo di difetto
- condizioni generali della paziente
- caratteristiche della mammella controlaterale
- concomitanza di radioterapia
- disponibilità di tessuti autologhi
Fondamentalmente si distinguono due categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume mammario con tessuti autologhi e quelle che utilizzano presidi protesici.
La mastectomia skin sparing o skin reducing fa parte di quella categoria di mastectomie (asportazione completa di ghiandola mammaria) in cui il senologo data la posizione profonda nella ghiandola della neoplasia, può risparmiare gran parte della cute mammaria sovrastante. Nei casi in cui la paziente presenti ipertrofia mammaria e/o ptosi cutanea associate, l’ampia disponibilità cutanea è addirittura eccessiva e consiglia la riduzione della stessa. La cute residua alla mastectomia, viene quindi rimodellata a ricostituire un rivestimento cutaneo adeguato al volume ottenuto mediante inserimento di protesi mammaria. Tale protesi verrà posizionata in una tasca costituita superiormente dal muascolo grande pettorale sollevato ed inferiormente da un lembo dermoadiposo ricavato della disepidermizzazione dei quadranti inferiori della cute mammaria eccedente.
I vantaggi sono costituiti da :
- possibilità di posizionamento immediato della protesi
- semplice modellamento della tasca
- rapidità di esecuzione
- assenza di cicatrici in altre aree donatrici
- riduzione del volume eccessivo preoperatorio della mammella
- eliminazione della ptosi mammaria preesistente
- presenza di cicatrici mammarie a T invertita che simulano intervento di natura estetica
Gli svantaggi sono costituiti da:
- rischio di sofferenza del lembo dermico ed esposizione della protesi
- rischio infettivo
Tale ricostruzione è indicata sempre dopo SSM:
- in mammelle medio grandi e ptosiche
E’ indicata solo in casi particolari quando sia prevista od è stata effettuata radioterapia.
E’ controindicata nelle pazienti fumatrici per l’alto rischio di necrosi cutanea.
Richiede un ricovero di qualche giorno, viene eseguito in anestesia generale, dura circa 2 ore e 30 minuti. L’intervento viene eseguito in collaborazione tra senologo e chirurgo plastico. Ad inizio intervento il chirurgo plastico esegue la incisione secondo i disegni preoperatori e la preparazione del lembo dermoadiposo inferiore. Successivamente, sulla mammella interviene il chirurgo senologo che effettua la mastectomia mediante asportazione della ghiandola mammaria, preservando i lembi cutanei mammari individuati dal disegno, ed infine esegue la linfadenectomia ascellare. Successivamente il chirurgo plastico allestisce una tasca muscolare costituita dal muscolo grande pettorale che servirà alla copertura del polo superiore della protesi; s’inserisce quindi la protesi mammaria e si sutura la tasca. Si riposizionano e si suturano i lembi di cute mammaria a confezionare la neomammella, posizionando dei drenaggi in aspirazione ed infine, se non interessato dalla neoplasia, si può ritrapiantare il complesso areola-capezzolo.
Le cicatrici che ne conseguono sono rappresentate da una cicatrice circolare intorno all’areola, una nel solco sottomammario ed una verticale che le unisce, esse sono permanenti sebbene tendano a rendersi meno evidenti con il passare del tempo. Solitamente la cicatrice periareolare ben si confonde con la cute dell’areola, quella verticale guarisce bene e diventa poco visibile e quella orizzontale se correttamente posizionata sarà completamente nascosta dal polo inferiore della mammella. Occasionalmente, per ottenere un miglioramento del risultato estetico, potrà essere necessaria una revisione delle cicatrici, eseguibile con un piccolo intervento in anestesia locale.
E’ stato dimostrato scientificamente che l’intervento di “ricostruzione mammaria”, non ha alcuna influenza sull’andamento della malattia di base.
Il sanguinamento è davvero raro (0,5%), ma può verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed indipendentemente dall’abilità del chirurgo; in tal caso per fermarlo sarà necessario un ritorno in sala operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30 minuti. Questa complicanza, se opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possibile prolungamento dei tempi di degenza.
La necrosi parziale della cute risparmiata può accadere più frequentemente nelle pazienti fumatrici, anziane. Spesso è legata alla sottigliezza della cute lasciata dal chirurgo senologo (che è sempre guidato da necessità oncologiche). Nel caso di necrosi o sofferenza di minime porzioni è possibile eseguire revisioni in anestesia locale. Nel caso di sofferenze cutanee più estese può essere necessario un intervento più importante con trapianto di una porzione di cute prelevata da altra sede. Nel rarissimo caso di necrosi cutanee estese con esposizione della protesi impiantata sarà necessario rinunciare a questa tecnica ricostruttiva ed optare per una tecnica diversa espiantando la protesi.
L’infezione, grazie agli antibiotici, è estremamente rara ma, se presente, può essere necessario rimuovere l’impianto ed attendere alcune settimane o mesi prima di ripetere l’intervento.
L’organismo reagisce sempre nei confronti delle protesi, come con qualsiasi altro “corpo estraneo”, formando una capsula fibrosa che le circoscrive dal resto dell’organismo. Raramente la capsula può tendere, dopo 3-4 mesi ma anche a distanza di anni, a costringere le protesi conferendole una maggiore consistenza non rilevabile (Grado 1), od avvertita dal paziente (Grado II); in altri rarissimi casi oltre all’aumento di consistenza si verifica anche un cambiamento della forma della mammella (Grado III) ed un dislocamento della protesi con dolenzia (Grado IV). Questa è la complicanza più comune della mastoplastica additiva, anche se si è notevolmente ridotta con l’uso delle protesi moderne a superficie rugosa e gel coesivo. Il grado II di contrazione può essere ben tollerato dalla paziente, in particolare se la protesi è stata posta sotto il muscolo, e non richiedere pertanto la correzione che è invece necessaria solo nei gradi III e IV, per fortuna molto rari (3-4%).
Può verificarsi una riduzione e/o perdita permanente della sensibilità del capezzolo.
La perdita parziale o totale d’un capezzolo, anche se estremamente rara, può accadere più frequentemente nelle pazienti fumatrici, anziane e con mammelle molto grosse. Qualora dovesse accadere, può essere ricostruito in un successivo intervento con risultati soddisfacenti.
Una marcata asimmetria tra le due mammelle è molto rara, talvolta è più apparente subito dopo l’intervento, ma con il passare del tempo migliora e l’asimmetria residua potrà essere facilmente corretta con un successivo intervento.