La ricostruzione mammaria ha lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una forma mammaria. Sono candidate per tale operazione per lo più donne le cui mammelle abbiano subito un’amputazione chirurgica (mastectomia) oppure siano congenitamente assenti per un’anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche sono molteplici, quella più ideale per la paziente viene discussa e decisa con il chirurgo durante la visita preliminare.
Esistono diversi metodi di “ricostruzione mammaria”, ciascuno con indicazioni diverse a secondo di vari fattori quali:
- tipo di difetto
- condizioni generali della paziente
- caratteristiche della mammella controlaterale
- concomitanza di radioterapia
- disponibilità di tessuti autologhi
Fondamentalmente si distinguono due categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume mammario con tessuti autologhi e quelle che utilizzano presidi protesici.
La mastectomia skin sparing fà parte di quella categoria di mastectomie (asportazione completa di ghiandola mammaria) in cui il senologo data la posizione profonda della neoplasia nella ghiandola, può risparmiare tutta oppure gran parte della cute mammaria sovrastante. L’involucro mammario risparmiato consente di effettuare una ricostruzione immediata semplicemente reintegrando il volume mammario perso. Questo può essere reintegrato mediante l’utilizzo di una protesi al gel di silicone oppure tessuti autologhi.
Nel caso si decida per una ricostruzione protesica, questa deve essere ricoperta da tessuti ben vascolarizzati. In particolare si può effettuare una ricostruzione classica sottopettorale, utilizzare il muscolo grande pettorale stesso per coprire i quadranti superiori della protesi, mentre bisogna ricorrere all’utilizzo di un “patch od una rete” per coprire i quadranti inferiori e separarli dalla cute sovrastante.
Recentemente viene proposta una ricostruzione protesica immediata sovrapettorale con posizionamento della protesi direttamente sotto il lembo di mastectomia e sopra il muscolo pettorale. Si può posizionare una protesi in gel di silicone liscia o nanotesturizzata ricoperta da una matrice dermica (ADM) od una rete riassorbibile che l’avvolge completamente o parzialmente e la separa dai tessuti mammari. Questa tecnica consente di risparmiare i muscoli limitando i fenomeni di animazione ed i fastidi legati alle protesi.
In caso di uso di matrice, questa oltre a costituire una valida barriera tra la protesi e la cute sovrastante presenta la capacità di integrarsi alla cute sovrastante, aumentandone spessore e trofismo.
In entrambe i casi la matrice dermica/rete impediscono /riducono la formazione della capsula periprotesica.
Attualmente la ricostruzione sovrapettorale con ADM/rete e protesi è la ricostruzione più eseguita in tutto il mondo specialmente in caso di ricostruzione immediata dopo SSM mastectomia con salvaguardia della cute.
I vantaggi sono costituiti da :
- possibilità di posizionamento immediato della protesi
- semplice modellamento della tasca
- rapidità di esecuzione
- assenza di cicatrici in altre aree donatrici
- riduzione dei dolori di spalla da immobilizzazione del m. pettorale.
- Assenza di animazione del muscolo pettorale
Gli svantaggi sono costituiti da:
- costo elevato della matrice/rete
- rischio infettivo
- maggiore rischio di esposizione diretta della protesi in caso di necrosi del lembo di mastectomia
Tale ricostruzione è indicata sempre dopo NSM:
- in mammelle piccole, medio-piccole oppure in mammelle grandi dopo Skin Reducing Mastectomy.
E’ generalmente controindicata od indicata solo in casi particolari quando sia prevista od è stata effettuata radioterapia.
E’ controindicata in pazienti con cute molto sottile o ghiandola adesa alla cute ed in pazienti forti fumatrici.
I rischi generali includono: infezione, reazioni allergiche, dolore, edema o ecchimosi, reazioni da corpo estraneo, reazioni flogistiche acute o croniche, aderenze, sieromi, ematomi.
Richiede un ricovero di qualche giorno, viene eseguito in anestesia generale, dura circa 2 ore e 30 minuti. L’intervento viene eseguito in collaborazione tra senologo e chirurgo plastico.
Ad inizio intervento il chirurgo generale esegue la mastectomia mediante asportazione della ghiandola mammaria avendo cura di preservare vascolarizzata la cute mammaria seppur assottigliata, esegue poi la linfadenectomia ascellare/ricerca del linfonodo sentinella. Un campione dei dotti retroareolari viene inviato per esame istologico estemporaneo, qualora risulti positivo sarà necessario rimuovere il complesso areola capezzolo. Successivamente interviene il chirurgo plastico che inserisce nella tasca costituita dai lembi di mastectomia la protesi in gel di silicone rivestita rivestita dalla matrice dermica (ADM) o dalla rete riassorbibile. Infine si sutura la tasca ed i tessuti sovrastanti, completando con il posizionamento dei drenaggi. Ne conseguono una cicatrice infero-laterale al solco sottomammario di lunghezza variabile nel caso della mastectomia nipplesparing, da una cicatrice emiperiareolare allargata qualora venga rimosso il complesso areola capezzolo, oppure da una cicatrice equatoriale ed intorno all’areola nel caso sia necessario ridurre la cute mammaria. Sebbene tendano a rendersi meno evidenti con il passare del tempo le cicatrici sono permanenti.
Occasionalmente, per ottenere un miglioramento del risultato estetico, potrà essere necessaria una revisione delle cicatrici, oppure uno o due lipofilling eseguibili con un piccolo intervento in anestesia locale.
L’utilizzo della matrice biocompatibile non modifica in maniera significativa l’incidenza delle possibili complicanze degli interventi di ricostruzione mammaria, di seguito elencate.
E’ stato dimostrato scientificamente che l’intervento di ricostruzione mammaria non ha alcuna influenza sull’andamento della malattia di base.
Il sanguinamento è davvero raro (0,5%), ma può verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed indipendentemente dall’abilità del chirurgo; in tal caso per fermarlo sarà necessario un ritorno in sala operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30 minuti. Questa complicanza, se opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possibile prolungamento dei tempi di degenza.
La necrosi parziale della cute risparmiata può accadere più frequentemente nelle pazienti fumatrici, anziane. Spesso è legata alla sottigliezza della cute lasciata dal chirurgo senologo (che è sempre guidato da necessità oncologiche). Nel caso di necrosi o sofferenza di minime porzioni è possibile eseguire revisioni in anestesia locale. Nel caso di sofferenze cutanee più estese con esposizione della protesi impiantata sarà necessario rinunciare a questa tecnica ricostruttiva ed optare per una tecnica diversa espiantando la protesi.
L’infezione, grazie agli antibiotici, è estremamente rara ma, se presente, può essere necessario rimuovere l’impianto ed attendere alcune settimane o mesi prima di ripetere l’intervento.
L’organismo reagisce sempre nei confronti delle protesi, come con qualsiasi altro “corpo estraneo”, formando una capsula fibrosa che le circoscrive dal resto dell’organismo. Raramente la capsula può tendere, dopo 3-4 mesi ma anche a distanza di anni, a costringere le protesi conferendole una maggiore consistenza non rilevabile (Grado 1), od avvertita dal paziente (Grado II); in altri rarissimi casi oltre all’aumento di consistenza si verifica anche un cambiamento della forma della mammella (Grado III) ed un dislocamento della protesi con dolenzia (Grado IV). Questa è la complicanza più comune della mastoplastica additiva, anche se si è notevolmente ridotta con l’uso delle protesi moderne a superficie rugosa e gel coesivo. Il grado II di contrazione può essere ben tollerato dalla paziente, in particolare se la protesi è stata posta sotto il muscolo, e non richiedere pertanto la correzione che è invece necessaria solo nei gradi III e IV, per fortuna molto rari (3-4%).
Può verificarsi una riduzione e/o perdita permanente della sensibilità del capezzolo, nei casi in cui venga risparmiato.
La perdita parziale o totale d’un capezzolo, anche se estremamente rara, può accadere più frequentemente nelle pazienti fumatrici, anziane e con mammelle molto grosse. Qualora dovesse accadere, può essere ricostruito in un successivo intervento con risultati soddisfacenti.
Una marcata asimmetria tra le due mammelle è molto rara, talvolta è più apparente subito dopo l’intervento, ma con il passare del tempo migliora e l’asimmetria residua potrà essere facilmente corretta con un successivo intervento.