La ricostruzione mammaria ha lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una forma mammaria ideali. Sono candidate per tale operazione per lo più donne le cui mammelle abbiano subito un’amputazione chirurgica (mastectomia) oppure siano congenitamente assenti per un’anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche sono molteplici, quella più ideale per la paziente viene discussa e decisa con il chirurgo durante la visita preliminare.
Esistono diversi metodi di “ricostruzione mammaria”, ciascuno con indicazioni diverse a secondo di vari fattori quali:
- tipo di difetto
- condizioni generali della paziente
- caratteristiche della mammella controlaterale
- concomitanza di radioterapia
- disponibilità di tessuti autologhi
Fondamentalmente si distinguono due categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume mammario con tessuti autologhi e quelle che utilizzano presidi protesici.
Il “TRAM” peduncolato (Transverse Rectus Abdominis Miocutaneous )”: è un intervento che consiste nell’applicazione dei principi dell’addominoplastica estetica alla ricostruzione mammaria. Il tessuto addominale cutaneo-adiposo o solo adiposo, solitamente asportato nell’addominoplastica, viene invece prelevato dall’addome assieme al muscolo retto e trasposto in sede toracica attraverso un tunnel sottocutaneo per ricostruire la mammella controlaterale, senza effettuare anastomosi microvascolari e mantenendo la sua vacolarizzazione craniale dal peduncolo epigastrico superiore profondo. Nell’area di prelievo addominale esita una cicatrice soprapubica del tutto simile a quella dell’addominoplastica estetica, mentre in regione mammaria solitamente esita una cicatrice la cui grandezza e forma dipende dalle dimensioni di cute rimossa con la mastectomia.
Questa ricostruzione è indicata quando:
- è disponibile un’area di donazione di tessuto autologo adeguata alla neomammella (addome);
- è richiesta la ricostruzione di una mammella voluminosa e si vuole evitare un adeguamento della
- mammella controlaterale;
- è stata praticata o si prevede radioterapia postoperatoria:
- dopo fallimento di precedenti ricostruzioni mammarie con protesi;
- dopo mastectomie allargate con ampia rimozione di tessuti molli;
- prevalentemente nelle ricostruzioni monolaterali ma anche in quelle bilaterali;
- quando è controindicata una ricostruzione microchirurgica tipo Diep (patologie della coagulazione, etcc)
è invece controindicata quando:
- sono presenti esiti cicatriziali di precedenti interventi addominali che non consentono il prelievo del lembo;
- la paziente ha un indice di rischio anestesiologico (ASA) elevato;
- la paziente rifiuta un intervento mediamente lungo (3,5- 4 ore);
- la paziente rifiuta cicatrici addominali od il sacrificio del muscolo retto
- in caso di ampi laparoceli preesistenti
- in assenza di equipe microchirurgica
L’intervento solitamente richiede un ricovero di 3-4 giorni, è eseguito in anestesia generale e dura circa 3,5- 4 ore. Esso consiste nell’esecuzione contemporanea dell’asportazione mammaria (mastectomia) eventualmente con i linfonodi dell’ascella (linfoadenectomia) nelle ricostruzioni immediate; oppure nelle ricostruzioni differite, nella revisione della tasca della pregressa mastectomia (per renderla adeguata a ricevere il lembo TRAM) e del tempo ricostruttivo, che consiste nel prelievo e trasferimento del lembo TRAM dall’addome al torace. Il lembo viene scolpito adeguandosi ai requisiti dettati dal difetto creato dalla mastectomia, solitamente è costituito da un’ellissi di cute e tessuto sottocutaneo addominale, localizzata tra il pube e l’ombelico, prelevata in continuità con il muscolo retto superiore (o parte di esso) controlaterale alla mastectomia, con risparmio della fascia
Si giunge ad isolare il peduncolo epigastrico superiore profondo sino alla sua origine dall’arteria e vena mammaria interna, a livello del processo xifoideo dello sterno, con conseguente impoverimento della parete muscolare che andrà rinforzata mediante una plastica con rete.
In questi casi il difetto della parete addominale viene riparato mediante una plastica della fascia con rete, che potrebbe esitare in alcuni casi in lieve un deficit funzionale nei piegamenti del busto e/o una protrusione della parete addominale sotto sforzo.
Alla fine l’area di prelievo del lembo viene chiusa linearmente con una lunga cicatrice che va da una spina iliaca all’altra, passando sopra il pube. Nell’area di prelievo si lasciano tre drenaggi in aspirazione, uno profondo e due superficiali, quello profondo viene di solito rimosso il giorno successivo e quelli superficiali dopo la ripresa della deambulazione, quando si sarà sensibilmente ridotto il sanguinamento.
Il lembo viene trasferito in sede mammaria attraverso un tunnel sottocutaneo epigastrico e suturato in posizione per rimodellare la neo-mammella.
Una volta trasferito il lembo, si completano le suture cutanee e s’inseriscono dei drenaggi in aspirazione in regione mammaria ed ascellare, in modo da evacuare la raccolta di sangue. Essi restano solitamente circa 7-8 giorni, comunque fino a che la secrezione sarà talmente bassa da consentirne la rimozione. Occasionalmente, per ottenere un miglioramento del risultato estetico, potrà essere necessaria una revisione del volume di tessuto mammario e delle cicatrici, eseguibile con un piccolo intervento in anestesia locale.
E’ stato dimostrato scientificamente che l’intervento di “ricostruzione mammaria”, non ha alcuna influenza sull’andamento della malattia di base.
Il sanguinamento è davvero raro (0,5%), ma può verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed indipendentemente dall’abilità del chirurgo; in tal caso per fermarlo sarà necessario un ritorno in sala operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30-60 minuti. Questa complicanza, se opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possibile prolungamento dei tempi di degenza.
L’infezione grazie agli antibiotici è molto rara, ma se accade può essere necessario modificare la terapia ed attendere alcune settimane per la risoluzione della complicanza.
La necrosi totale del lembo è descritta come rarissima e potrebbe accadere per una compressione del muscolo nel suo passaggio nel tunnel. Se evidenziata immediatamente questa evenienza può essere risolta con l’ampliamento del tunnel con ripristino della circolazione ematica del lembo. Quest’evento, se irrisolto determina il fallimento della ricostruzione mammaria, non incide però sul rischio di vita della paziente, la quale conserva comunque il vantaggio estetico dell’addominoplastica ma deve dopo sei mesi intraprendere un nuovo cammino verso la ricostruzione mammaria con una metodica alternativa e con risultati altrettanto soddisfacenti.
La necrosi parziale del lembo, è evenienza meno rara e può accadere più frequentemente nelle pazienti fumatrici, irradiate, anziane ed in quelle operate molteplici volte. E’ solitamente rappresentata da un indurimento sottocutaneo nodulare della neo-mammella, oppure anche da una perdita parziale della cute. In questo caso è necessaria una revisione, in anestesia generale o locale a seconda dell’entità del problema. Di solito si ottiene comunque un risultato finale soddisfacente.
La necrosi del lembo addominale dell’addominoplastica residua, è un evento molto raro che può accadere nello 0,5% dei casi, più frequentemente però nei pazienti fumatori e anziani. Spesso si risolve spontaneamente allungando i tempi di guarigione e comportando un esito cicatriziale esteticamente sfavorevole sull’addome, più raramente invece può rendere necessaria una revisione chirurgica del tessuto necrotico.