La ricostruzione mammaria ha lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una forma mammaria. Sono candidate per tale operazione per lo più donne le cui mammelle abbiano subito un’amputazione chirurgica (mastectomia) oppure siano congenitamente assenti per un’anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche sono molteplici, quella più ideale per la paziente viene discussa e decisa con il chirurgo durante la visita preliminare.
Esistono diversi metodi di “ricostruzione mammaria”, ciascuno con indicazioni diverse a secondo di vari fattori quali:
- tipo di difetto
- condizioni generali della paziente
- caratteristiche della mammella controlaterale
- concomitanza di radioterapia
- disponibilità di tessuti autologhi
Fondamentalmente si distinguono due categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume mammario con tessuti autologhi e quelle che utilizzano presidi protesici.
Il Latissimus Dorsii + trapianto adiposo”: consiste nella ricostruzione della neomammella dopo mastectomia mediante trasposizione del lembo di gran dorsale addizionato da lipofilling. In caso di mastectomia radicale si effettuerà la trasposizione di un lembo miocutaneo, mentre in caso di mastectomia skin sparing si trasporrà un lembo muscolare. Il ripristino del volume della ricostruzione avverrà includendo nel prelievo del lembo una maggiore quantità di tessuto adiposo e mediante trapianto adiposo, eseguito contestualmente e/o in successive sedute. Esiterà una cicatrice mammaria ad ellisse ed una lineare sulla parete posteriore del torace, tutte nascoste sotto il reggiseno.
Questa ricostruzione è indicata quando:
- si richiede la ricostruzione di una mammella non troppo voluminosa
- nelle ricostruzioni bilaterali
- nelle monolaterali quando non è disponibile un’area di donazione di tessuto autologo addominale per l’esecuzione del lembo DIEP
- la paziente è disponibile ad eseguire un adeguamento (mastoplastica additiva/riduttiva) della mammella controlaterale
- è stata praticata o si prevede radioterapia
è invece controindicata quando:
- c’è una lesione vascolo-nervosa del muscolo Gran Dorsale
- la paziente non ha accumuli adiposi disponibili
- la paziente è un’atleta sportiva professionista od in un paraplegico su sedia a rotelle.
Solitamente è eseguito in anestesia generale, dura circa 3 ore. Inizia in decubito laterale con la mastectomia o la revisione della tasca in regione mammaria per renderla adeguata a ricevere il lembo, e nel prelievo e trasferimento in tale sede del lembo costituito dal muscolo Gran Dorsale ed eventualmente dai tessuti sovrastanti (cute e adipe). Contestualmente, attraverso mini-incisioni di 2-3 mm di lunghezza a livello dell’area donatrice (solitamente addome, fianchi o cosce), si effettua una lipo-aspirazione di tessuto adiposo, che sterilmente viene centrifugato secondo la metodica di “Coleman” sino ad ottenere la necessaria quantità di grasso purificato da reimpiantare. Alla fine l’area di prelievo del lembo viene chiusa linearmente, mentre nel contesto del lembo trasferito in regione mammaria si procede al trapianto del tessuto adiposo purificato; infine la neo-mammella viene chiusa. Sono necessari dei drenaggi in aspirazione sia in regione mammaria sia in regione toracica, essi permangono fino a che la raccolta delle secrezioni sarà talmente bassa da consentirne la rimozione.
Occasionalmente, per ottenere un miglioramento del risultato estetico, potrà essere necessaria una revisione delle cicatrici, eseguibile con un piccolo intervento in anestesia locale. Successive sedute di trapianto adiposo saranno variabilmente necessarie al fine di ottenere un volume mammario adeguato.
E’ stato dimostrato scientificamente che l’intervento di “ricostruzione mammaria”, non ha alcuna influenza sull’andamento della malattia di base.
Il sanguinamento è davvero raro (0,5%), ma può verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed indipendentemente dall’abilità del chirurgo; in tal caso per fermarlo sarà necessario un ritorno in sala operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30 minuti. Questa complicanza, se opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possibile prolungamento dei tempi di degenza.
L’infezione, si verifica raramente; essa comunque può essere facilmente dominata con terapia antibiotica.
La necrosi totale del lembo è rarissima, mentre quella parziale anche se molto rara può accadere più frequentemente nelle pazienti fumatrici, anziane e quelle operate molteplici volte. Questo potrebbe dipendere dal danneggiamento del peduncolo vascolare nei precedenti interventi, che riduce la vascolarizzazione del lembo, esso non è completamente prevedibile e qualora accada, la mammella potrà essere ricostruita in un successivo intervento con risultati soddisfacenti.
La necrosi parziale dei lembi cutanei della mastectomia è una possibile conseguenza dell’impoverimento vascolare della stessa successiva all’asportazione della mammella da parte del chirurgo generale. Nel caso avvenga, sarà possibile ricostruire il difetto residuo mediante il trasferimento d’un innesto di cute prelevato solitamente dalla regione inguinale, ove esiterà una cicatrice lineare più o meno lunga a seconda delle esigenze di prelievo.
Riassorbimento e irregolarità: è presente nel periodo post-operatorio un certo grado di riassorbimento del tessuto adiposo trapiantato. Possono essere altresì presenti delle irregolarità della superficie e del volume finale nel sito ricevente. Quando le condizioni locali del sito ricevente si saranno stabilizzate, è possibile correggere le eventuali asimmetrie di superficie o di volume residue.
Tra le altre complicanze vanno citate la trombosi venosa degli arti inferiori e l’eventuale embolia polmonare. Questi eventi che raramente possono interessare pazienti predisposti, ed eccezionalmente pazienti non a rischio, possono comunque essere prevenuti e/o trattati con terapia specifica.