La ricostruzione mammaria ha lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una forma mammaria adeguate. Sono candidate per tale operazione per lo più donne le cui mammelle hanno subito un’amputazione chirurgica (mastectomia) oppure sono congenitamente assenti per un’anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche sono molteplici, quella più ideale per la paziente viene discussa e decisa con il chirurgo durante la visita preliminare.
Esistono diversi metodi di “ricostruzione mammaria”, ciascuno con indicazioni diverse a secondo di vari fattori quali:
- tipo di difetto
- condizioni generali della paziente
- caratteristiche della mammella controlaterale
- concomitanza di radioterapia
- disponibilità di tessuti autologhi
Fondamentalmente si distinguono due categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume mammario con tessuti autologhi e quelle che utilizzano presidi protesici.
La metodica con “Espansore e protesi” è la metodica di base della ricostruzione mammaria e si svolge in due tempi consecutivi. Essa prevede la ricostruzione con due interventi chirurgici separati. Nel primo s’inserisce in una tasca sottomuscolare un espansore in gel di silicone sgonfio (I° tempo) che dovrà essere riempito settimanalmente per circa 3-6 mesi al fine di determinare un aumento della cute toracica tale da poter ricevere, nel secondo intervento, la protesi definitiva (II° tempo). La ricostruzione del complesso areola-capezzolo potrà essere effettuata in occasione del secondo intervento o più frequentemente effettuata successivamente in anestesia locale. Con questa metodica non si aggiungono altre cicatrici.
Questa ricostruzione è indicata quando:
- non è disponibile un’area di donazione di tessuto
- si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa;
- si vuole eseguire anche un incremento (mastoplastica additiva) della mammella controlaterale;
- nelle ricostruzioni bilaterali;
è generalmente controindicata quando:
- sia prevista o stata eseguita una mastectomia radicale totale (sec. Halsted), allargata alla cute toracica e/o ai muscoli pettorali.
è indicata solo in casi particolari quando:
- si preveda od è stata eseguita radioterapia (può essere associata a lipofilling)
L’intervento solitamente richiede un ricovero 2-3 giorni, è eseguito in anestesia generale e dura circa 1 h e 30 minuti. Esso, in caso di ricostruzione immediata, consiste nell’allestimento di una tasca muscolare completa, formata dal muscolo Grande Pettorale e dal muscolo serrato anteriore adeguata a ricevere l’espansore, in contemporanea al tempo demolitivo di mastectomia con linfoadenectomia ascellare (eseguito dai chirurghi generali). Mentre in caso di ricostruzione differita, consiste nella revisione della pregressa mastectomia con allestimento della tasca. Vengono di solito collocati due o tre drenaggi per rimuovere le raccolte ematiche, uno nella tasca profonda, uno superficiale ed uno nell’ascella. Alla fine la tasca muscolare e l’accesso cutaneo sovrastante vengono chiusi linearmente.
E’ stato dimostrato scientificamente che l’intervento di “ricostruzione mammaria”, non ha alcuna influenza sull’andamento della malattia di base.
Il sanguinamento è davvero raro (0,5%), ma può verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed indipendentemente dall’abilità del chirurgo; in tal caso per fermarlo sarà necessario un ritorno in sala operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30-60 minuti. Questa complicanza, se opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possibile prolungamento dei tempi di degenza.
Il sieroma è evento non infrequente, che si presenta come una tumefazione a livello ascellare costituita dalla raccolta di liquido sieroso. Si evidenzia solitamente dopo circa 4- 7 gg, dall’avvenuta dissezione dei linfonodi dell’ascella. Può richiedere una più lunga permanenza del drenaggio ma solitamente si risolve nel giro di qualche settimana senza procurare problemi.
L’infezione, grazie agli antibiotici, è molto rara ma, se presente, può essere necessario rimuovere l’impianto e attendere alcune settimane o mesi prima di ripetere l’intervento.
L’organismo reagisce sempre nei confronti dell’espansore, come con qualsiasi altro “corpo estraneo”, formando una capsula fibrosa che lo circoscrive dal resto dell’organismo. Di solito l’azione di contrazione della capsula è settimanalmente vinta dalla forza d’espansione, ma raramente, e in particolare se s’interrompe la fase d’espansione, la capsula può tendere a costringere tenacemente l’espansore conferendogli una maggiore consistenza e a causare una scarsa espansione nel polo inferiore, con un dislocamento in alto dell’espansore stesso. Se ciò accade è necessario un piccolo intervento d’interruzione della capsula e riposizionamento dell’espansore, per poi proseguire nell’espansione ottenendo una buon’espansione del polo inferiore della neo-mammella.
Il malposizionamento, la dislocazione o la rottura dell’espansore sono eventi assai rari ma che possono richiedere un reintervento a breve termine per riposizionare o sostituire l’espansore.